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Nouvelle-Aquitaine

Bilan Tabacologie

Identification du Patient

Prénom :

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Date de naissance :

Âge : -- ans

Motif de la consultation

: Depuis combien d'années fumez-vous ?

: Quel est votre niveau de dépendance à la nicotine ? (Fagerström simplifié)

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

Délai après le réveil pour la 1ère cigarette ?

Score : --

Veuillez répondre aux deux questions

: Questionnaire de comportements tabagiques

Le test QCT2 de GILLIARD étudie les raisons qui vous incitent actuellement à fumer. Cochez la case qui correspond à votre cas :
0 = Pas du tout | 1 = Plutôt non | 2 = Plutôt oui | 3 = Tout à fait.

Affirmation	0	1	2	3
1- Je fume automatiquement, sans même y penser.
2- Je fume pour faire comme les autres.
3- Je fume quand je suis anxieux(se), préoccupé(e), inquiet(e).
4- Le plaisir de fumer commence avec les gestes que je fais pour allumer ma cigarette.
5- Dès que je ne fume pas, j'en suis très conscient et je ne peux pas contrôler le désir de fumer.
6- Je fume quand je suis avec d'autres fumeurs pour me faire accepter par eux.
7- Je fume quand je me sens triste, déprimé(e).
8- Je prends plaisir à allumer et à tenir une cigarette.
9- Quand je n'ai pas pu fumer depuis un moment, j'ai vraiment une envie irrésistible d'une cigarette.
10- Je fume pour en imposer aux autres.
11- Fumer me calme, me détend, me décontracte.
12- J'aime manipuler une cigarette.
13- Je prends une cigarette sans savoir pourquoi, sans m'en rendre compte.
14- Je fume quand je fais une pause.
15- Je fume quand je suis en colère.
16- Tirer sur une cigarette est relaxant.
17- Je fume par habitude.
18- Je fume pour avoir plus confiance en moi.
19- J'allume une cigarette lorsque je suis tracassé(e).
20- J'ai du plaisir à regarder les volutes de fumée.
21- Lorsque je n'ai plus de cigarette, il faut absolument que je m'en procure.
22- Je fume pour me donner une certaine contenance.
23- Je fume chaque fois que je suis mal à l'aise.
24- Je trouve beaucoup de plaisir dans l'acte de fumer.
25- Je fume dans les moments d'attente.
26- Je fume pour me donner du courage.
27- Je fume quand je me sens seul(e) pour me tenir compagnie.
28- Quand je me relaxe, j'ai du plaisir à fumer.

Dépendance comportementale : --/21

Dimension Sociale : --/21

Régulation Affects : --/21

Recherche Plaisir : --/21

: Avez-vous déjà essayé d'arrêter de fumer ?

Nombre de tentatives :

Durée la plus longue de sevrage :

: Évaluation de la motivation (Test de Richmond)

Aimeriez-vous arrêter de fumer si vous pouviez le faire facilement ?

Avez-vous réellement envie de cesser de fumer ?

Pensez-vous réussir à cesser de fumer dans les 2 semaines à venir ?

Pensez-vous être un ex-fumeur dans 6 mois ?

Score : --/10

Veuillez répondre aux quatre questions

: Quelles sont vos motivations pour démarrer un sevrage tabagique ? (5 max)

: Qu’est ce qui vous fait hésiter ou vous semble difficile dans l’idée d’arrêter ? (5 max)

: À combien de reprises l’ordonnance a-t-elle été ajustée ?

: Quel est le traitement actuel ?

Objectif actuel :

Dosage du patch actuel :

Durée d'application :

Formes orales (SNO) en cours :

Gommes Pastilles Spray

Dosage des SNO :

: Signes de SURDOSAGE

: Signes de SOUS-DOSAGE

Détails du prescripteur

🔒 Vos informations professionnelles sont pré-remplies conformément aux données enregistrées lors de votre inscription

Prénom praticien :

Nom praticien :

Fonction :

RPPS ou ADELI :

Adresse professionnelle :

Détails de la prescription

Quel est l'objectif du patient ?

Patiente enceinte (propose automatiquement le patch sur 16h) Patient ne supportant pas le patch la nuit (propose automatiquement le patch sur 16h)

Comment souhaitez-vous définir le dosage du patch ?

Durée de diffusion globale :

Patch calculé * :

Vapotez-vous ou avez-vous déjà vapoté ?

Souhaitez-vous des Substituts Nicotiniques Oraux (SNO) ?

Générer une note d'honoraires

Signature du praticien (Apparaîtra sur l'ordonnance et la note d'honoraires) :

⚠️ Cette application est une aide à la prescription, mais elle ne peut en aucun cas se substituer au jugement clinique ni à la responsabilité du praticien prescripteur.

Ordonnance

Fait le :

Signature / Cachet :

Indications médicales

Réservé exclusivement à l'adulte (15 ans et plus). Indiqué chez le fumeur de tabac ou de cannabis souhaitant réduire ou arrêter définitivement sa consommation, et/ou présentant au moins deux symptômes cliniques de sevrage liés à l'arrêt du tabac.

Contre-indications

Sujet non-fumeur
Hypersensibilité avérée à la nicotine ou à l'un des composants de la matrice cutanée
Affection dermatologique aiguë généralisée pouvant altérer la fixation ou l'absorption locale du dispositif transdermique

PAS DE CONTRE-INDICATION CARDIAQUE CHRONIQUE STABLE, NI D'AJUSTEMENT DE POSOLOGIE SPÉCIFIQUE — AUCUNE INTERACTION MÉDICAMENTEUSE MAJEURE — PAS DE DANGER À FUMER UNE CIGARETTE AVANT OU PENDANT LE PORT D'UN PATCH NICOTINIQUE — LES DIFFÉRENTES FORMES ORALES PEUVENT ÊTRE COMBINÉES SANS RISQUE.

Prise en charge partielle des substituts nicotiniques par l'Assurance Maladie sur prescription qui peut être complétée par une prise en charge de votre mutuelle.

MON SUIVI TABACO - GUIDE PRATIQUE

Traitement prescrit :

Pour adapter au mieux vos substituts nicotiniques, observez attentivement les réactions de votre corps. Ce tableau comparatif vous permet de guider notre prochain ajustement thérapeutique :

Signes de SURDOSAGE (Trop fort)	Signes de SOUS-DOSAGE (Trop faible)
Maux de tête (céphalées) ou étourdissements Nausées, vomissements ou diarrhées Palpitations cardiaques perceptibles Bouche pâteuse ou hypersalivation Insomnie (éveil intense malgré la fatigue) Absence totale ou très rapide d'envie de fumer	Envie forte, impérieuse et permanente de fumer Nervosité, irritabilité excessive ou agressivité Anxiété, tristesse ou sautes d'humeur Difficultés de concentration intellectuelle Grignotages compulsifs ou faim accrue
👉 CONDUITE : Réduire la dose du patch (de 7 mg en 7 mg) lors de la prochaine consultation.	👉 CONDUITE : Augmenter temporairement l'utilisation des formes orales (pastilles, gommes).

Notes personnelles (Signes ressentis) :

📱 Tabac Info Service
Scannez ce QR Code pour accéder à des conseils et aux vidéos d'aide.

💡 Conseil pratique d'application : Collez votre patch chaque matin sur une zone de peau saine, propre, sèche et dépourvue de poils (bras, épaule, omoplate). Variez impérativement le site d'application chaque jour pour prévenir l'apparition d'érythèmes cutanés.

BILAN TABACOLOGIQUE

Patient :

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Né(e) le :

Âge :

TRAITEMENT PRÉCONISÉ :
DURÉE : QSP 1 mois

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